Реанимация у беременных женщин

Частота остановки сердца во время беременности колеблется от: 1/10 000 до 1/ 30 000 родов. Число случаев «непрямой» смерти – по причинам состояний, которые могут возникать или могут ухудшаться во время беременности – больше, чем смертность по акушерским причинам. Частота летальности от кардиологических осложнений во время беременности увеличивается с увеличением возраста пациенток.В настоящее время кардиальная патология становится первичной причиной материнской смертности. Наиболее частые причины: инфаркт миокарда. Риск инфаркта миокарда во время беременности выше в 3-4 раза по сравнению с небеременными пациентками того же возраста.

Причины остановки сердца во время беременности

1. Акушерские причины:

• Кровотечение.
• Гестационная артериальная гипертензия.
• Перипаратальная кардиомиопатия.
• Анестезиологические осложнения.
• Катастрофы, связанные с не обеспечением проходимости верхних дыхательных путей.
• Передозировка или токсическое действие лекарственных средств (токсическое действие местных анестетиков).
• Эмболия околоплодными водами.
• Интраоперационная остановка сердца после внутривенной инъекции 0,2 мг метилэргометрина во время операции кесарево сечения под спинальной анестезией. В качестве экстренной помощи может быть эффективным сублингвальное применение нитроглицерина при симптомах интраоперационного коронарного вазоспазма, развившегося после применения производных эрготамина.

2. Не акушерские причины:

• ТЭЛА.
• Инфекция/сепсис.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Болезни сердца: Врожденные и Приобретенные.
• Кардиомиопатия.
• Травма.
• Анафилактический шок.

Не смотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.

Специфические факторы, которые ухудшают выживаемость при проведении СЛМР:

• анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи;
• ларингеальный отек;
• увеличенное потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза;
• сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации;
• высокая вероятность легочной аспирации;
• уменьшение площади грудины и комплайнса системы
• грудная клетка-легкие, вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких;
•  увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки;
• увеличенное внутрибрюшное давление. Сниженный тонус нижнего эзофагального сфинктера в связи с отрицательным давлением внутригрудного перемещения и гормональными изменениями.

В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение СЛМР у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет
эффективность наружного массажа сердца.

В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Все попытки реанимации будут безуспешны, пока будет сохраняться компрессия нижней полой вены.

Устранение компрессии достигается положением пациентки с наклоном на бок с использованием клина или ручным смещением матки. Улучшает венозный возврат возвышенное положение ног пациентки.

Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30–50% вследствие аорто-кавальной компрессии. В связи с этим, необходимо принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии.

Основные мероприятия по поддержанию жизни у беременных:

• Положить женщину на левый бок
• Ручное смещение матки влево

При развитии клинической смерти в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.

При развитии клинической смерти у беременной пациентки необходимо срочно:

1. Обеспечение венозного доступа над диафрагмой.
2. Оценка наличия гиповолемии, при необходимости – внутривенное болюсное введение инфузионных растворов.
3. Принять во внимание возможность существования «трудных дыхательных путей», желательно пригласить для проведения интубации трахеи самого опытного врача.
4. Предусмотреть потенциальную отечность верхних дыхательных путей.
5. Высокое стояние желудка во время беременности требует быстрой последовательной интубации трахеи с применением давления на перстневидный хрящ и эндотрахеальной трубки с раздуваемой манжетой.
6. Быстрое применение алгоритма тяжелых дыхательных путей в связи с быстрой десатурацией и отсутствием толерантности плода к гипоксии.
7. Если пациентка до остановки сердца получала внутривенную инфузию сульфата магния, следует ее прекратить, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 30 мл 10% кальция глюконата.
8. Продолжать все мероприятия по поддержанию жизни матери (СЛМР, правильное положение, лекарственные препараты, инфузионная терапия) как во время кесарева сечения, так и после него.

Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности:

• Выполнить смещение матки влево для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии.
• Удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода.

Акушерская и педиатрическая бригады должны немедленно подготовиться к экстренному кесареву сечению:

• Если в течение 4 минут выполнения реанимационных мероприятий они без эффекта, следует готовиться к выполнению экстренного кесарева сечения.
• Желательно извлечение плода в течение первых 5 минут от начала реанимационных мероприятий.
• Видимое увеличение матки вследствие беременности – матка, которая достаточно велика для того, чтобы вызвать аорто-кавальную компрессию.

Преимущества раннего родоразрешения:

• Купирование аорто-кавальной компрессии, повышение венозного возврата и сердечного выброса.
• Улучшение вентиляции – повышение функциональной остаточной емкости и улучшение оксигенации.
• Снижение потребности в кислороде.
• Снижение продукции CO 2 .
• Повышение выживаемости матери и плода.

Есть значительное количество сообщений о «возвращении матери к  жизни» после родоразрешения.

Остановка сердца у беременных разных сроков гестации:
Размер матки менее, чем на 20 недель беременности

• аорто-кавальная компрессия несущественна;
• родоразрешение может и не помочь.

Размер матки больше, чем на 20–24 недели беременности

• существенная аорто-кавальная компрессия – то есть, при низком артериальном давлении вообще нет венозного возврата;
• в течение 4 минут следует начать кесарево сечение;
• в течение 5 минут надо извлечь плод.

При сроке 24-25 недель наибольший процент выживаемости новорожденного наблюдается при проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения в первые 5 минут после остановки сердца. Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 минуты после остановки сердца.

При сроке беременности более 30 недель положительные исходы для плода наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 минут после остановки сердца.

Если срочное кесарево сеченние невозможно выполнить в течение 5 минут интервала, то необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу реанимации.

• Менее 20 недель срочное кесарево сечение можно не проводить, так как маловероятно, что беременная матка влияет на сердечный выброс.
• 20-23 недели – срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, но не плода.
• Более 24 недель – срочная гистеротомия для спасения жизни матери и плода.

При выполнении операции кесарево сечение на умирающей роженице:

• Начинать в течение 4 минут, извлечение плода за 5 минут.
• Может помочь, даже если выполнено позже.
• Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки сердца без извлечения плода.
• Быть готовым к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению.
• Реанимация новорожденного: персонал и оборудование.
• Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий, атония матки обычна.
• Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья, использование антибиотиков после кесарева сечения.

В случае несвоевременно начатого комплекса СЛМР и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода.
Редкая частота этого осложнения затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу. Хотя необходимость выполнения кесарева сечения в течение четырех минут от момента остановки сердца окончательно не доказана, все же есть основания в настоящее время рекомендовать именно такой алгоритм действий.