Реанимация у беременных женщин

Частота остановки сердца во время беременности колеблется от: 1/10 000 до 1/ 30 000 родов. Число случаев «непрямой» смерти – по причинам состояний, которые могут возникать или могут ухудшаться во время беременности – больше, чем смертность по акушерским причинам. Частота летальности от кардиологических осложнений во время беременности увеличивается с увеличением возраста пациенток.В настоящее время кардиальная патология становится первичной причиной материнской смертности. Наиболее частые причины: инфаркт миокарда. Риск инфаркта миокарда во время беременности выше в 3-4 раза по сравнению с небеременными пациентками того же возраста.
Причины остановки сердца во время беременности
1. Акушерские причины:
- Кровотечение.
- Гестационная артериальная гипертензия.
- Перипаратальная кардиомиопатия.
- Анестезиологические осложнения.
- Катастрофы, связанные с не обеспечением проходимости верхних дыхательных путей.
- Передозировка или токсическое действие лекарственных средств (токсическое действие местных анестетиков).
- Эмболия околоплодными водами.
- Интраоперационная остановка сердца после внутривенной инъекции 0,2 мг метилэргометрина во время операции кесарево сечения под спинальной анестезией. В качестве экстренной помощи может быть эффективным сублингвальное применение нитроглицерина при симптомах интраоперационного коронарного вазоспазма, развившегося после применения производных эрготамина.
2. Не акушерские причины:
- ТЭЛА.
- Инфекция/сепсис.
- Инсульт.
- Инфаркт миокарда.
- Болезни сердца: Врожденные и Приобретенные.
- Кардиомиопатия.
- Травма.
- Анафилактический шок.
Не смотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.
Специфические факторы, которые ухудшают выживаемость при проведении СЛМР:
- анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи;
- ларингеальный отек;
- увеличенное потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза;
- сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации;
- высокая вероятность легочной аспирации;
- уменьшение площади грудины и комплайнса системы
- грудная клетка-легкие, вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких;
- увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки;
- увеличенное внутрибрюшное давление. Сниженный тонус нижнего эзофагального сфинктера в связи с отрицательным давлением внутригрудного перемещения и гормональными изменениями.
В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение СЛМР у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет
эффективность наружного массажа сердца.
В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Все попытки реанимации будут безуспешны, пока будет сохраняться компрессия нижней полой вены.
Устранение компрессии достигается положением пациентки с наклоном на бок с использованием клина или ручным смещением матки. Улучшает венозный возврат возвышенное положение ног пациентки.
Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30–50% вследствие аорто-кавальной компрессии. В связи с этим, необходимо принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии.
Основные мероприятия по поддержанию жизни у беременных:
- Положить женщину на левый бок
- Ручное смещение матки влево
При развитии клинической смерти в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.
При развитии клинической смерти у беременной пациентки необходимо срочно:
- Обеспечение венозного доступа над диафрагмой.
- Оценка наличия гиповолемии, при необходимости – внутривенное болюсное введение инфузионных растворов.
- Принять во внимание возможность существования «трудных дыхательных путей», желательно пригласить для проведения интубации трахеи самого опытного врача.
- Предусмотреть потенциальную отечность верхних дыхательных путей.
- Высокое стояние желудка во время беременности требует быстрой последовательной интубации трахеи с применением давления на перстневидный хрящ и эндотрахеальной трубки с раздуваемой манжетой.
- Быстрое применение алгоритма тяжелых дыхательных путей в связи с быстрой десатурацией и отсутствием толерантности плода к гипоксии.
- Если пациентка до остановки сердца получала внутривенную инфузию сульфата магния, следует ее прекратить, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 30 мл 10% кальция глюконата.
- Продолжать все мероприятия по поддержанию жизни матери (СЛМР, правильное положение, лекарственные препараты, инфузионная терапия) как во время кесарева сечения, так и после него.
Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности:
- Выполнить смещение матки влево для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии.
- Удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода.
Акушерская и педиатрическая бригады должны немедленно подготовиться к экстренному кесареву сечению:
- Если в течение 4 минут выполнения реанимационных мероприятий они без эффекта, следует готовиться к выполнению экстренного кесарева сечения.
- Желательно извлечение плода в течение первых 5 минут от начала реанимационных мероприятий.
- Видимое увеличение матки вследствие беременности – матка, которая достаточно велика для того, чтобы вызвать аорто-кавальную компрессию.
Преимущества раннего родоразрешения:
- Купирование аорто-кавальной компрессии, повышение венозного возврата и сердечного выброса.
- Улучшение вентиляции – повышение функциональной остаточной емкости и улучшение оксигенации.
- Снижение потребности в кислороде.
- Снижение продукции CO 2 .
- Повышение выживаемости матери и плода.
Есть значительное количество сообщений о «возвращении матери к жизни» после родоразрешения.
Остановка сердца у беременных разных сроков гестации:
Размер матки менее, чем на 20 недель беременности
- аорто-кавальная компрессия несущественна;
- родоразрешение может и не помочь.
Размер матки больше, чем на 20–24 недели беременности
- существенная аорто-кавальная компрессия – то есть, при низком артериальном давлении вообще нет венозного возврата;
- в течение 4 минут следует начать кесарево сечение;
- в течение 5 минут надо извлечь плод.
При сроке 24-25 недель наибольший процент выживаемости новорожденного наблюдается при проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения в первые 5 минут после остановки сердца. Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 минуты после остановки сердца.
При сроке беременности более 30 недель положительные исходы для плода наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 минут после остановки сердца.
Если срочное кесарево сеченние невозможно выполнить в течение 5 минут интервала, то необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу реанимации.
- Менее 20 недель срочное кесарево сечение можно не проводить, так как маловероятно, что беременная матка влияет на сердечный выброс.
- 20-23 недели – срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, но не плода.
- Более 24 недель – срочная гистеротомия для спасения жизни матери и плода.
При выполнении операции кесарево сечение на умирающей роженице:
- Начинать в течение 4 минут, извлечение плода за 5 минут.
- Может помочь, даже если выполнено позже.
- Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки сердца без извлечения плода.
- Быть готовым к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению.
- Реанимация новорожденного: персонал и оборудование.
- Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий, атония матки обычна.
- Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья, использование антибиотиков после кесарева сечения.
В случае несвоевременно начатого комплекса СЛМР и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода.
Редкая частота этого осложнения затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу. Хотя необходимость выполнения кесарева сечения в течение четырех минут от момента остановки сердца окончательно не доказана, все же есть основания в настоящее время рекомендовать именно такой алгоритм действий.