"Загрузка"

Сердечно-лёгочная реанимация

Алгоритм экстренной медицинской помощи пациентам с анафилаксией

Мероприятия первого порядка 

  1. оценка проходимости дыхательных путей, наличия и адекватности дыхания, гемодинамики, уровня сознания, состояния кожных покровов; 
  2. немедленное введение раствора эпинефрина (в 1 мл – 1,8 мг) внутримышечно в середину передне-латеральной поверхности бедра ‒ взрослым 0,3-0,5 мл раствора эпинефрина (0,01 мл/кг, максимально 0,5 мл), детям - 0,05 мл/кг (максимально 0,3 мл), новорожденным – 0,01 мл/кг.; 
  3. прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм; 
  4. позвать помощь; 
  5. если лекарственное средство вводилось внутривенно, важно сохранение венозного доступа. 

При наличии венозного доступа эпинефрин вводят внутривенно в дозе 0,3-0,5 мл в разведении до 20 мл раствора натрия хлорида 0,9% . 

Мероприятия второго порядка (выполняют после мероприятий первого порядка). 

1. При остановке дыхания и (или) кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию согласно действующим нормативным документам и вызывают реанимационную бригаду. 

Сердечно-легочная реанимация начинается с проведения закрытого массажа сердца. Компрессия грудной клетки (непрямой массаж сердца) с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см, детям – 100 в минуту на глубину до 5 см. Соотношение вдохов к компрессии – 2:30. 

2. При гипотензии или коллапсе обеспечивают: 
  • положение пациента на спине с приподнятыми нижними конечностями; 
  • подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин; 
  • введение раствора хлорида натрия 0,9 % внутривенно или внутрикостно (до 20 мл/кг); 
  • вызов реанимационной бригады. 

При отсутствии ответа в течение 5 - 10 минут: 

  • повторное введение эпинефрина в указанной выше  дозировке в/м или внутривенно. 
  • наладить внутривенное введение растворов; 

3. При стридоре (нарушение вдоха) обеспечивают: 

  • сидячее положение пациента; 
  • подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6 - 8 л/мин; 
  • будесонид ингаляционно (1-2 вдоха). 

При отсутствии ответа на терапию в течение 5-10 минут: 

  • повторное введение эпинефрина в указанной выше дозировке в/м или внутривенно. 
  • венозный доступ; 
  • вызов реанимационной бригады. 

4. При бронхоспазме (свистящее дыхание, затрудненный выдох) обеспечивают:

  • сидячее положение пациента; подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6-8 л/мин; 
  • ингаляции β2-агонистов - сальбутамол 100 мкг дозирующий аэрозольный ингалятор (1-2 дозы) или через небулайзер 2,5 мг/3 мл. 

При отсутствии ответа на терапию в течение 5 - 10 минут: 

  • повторное введение эпинефрина в указанной выше дозировке в/м или внутривенно. 
  • венозный доступ. 

При отсутствии ответа на терапию в течение 5 - 10 минут: 

  • повторные ингаляции β2-агонистов - сальбутамол 100 мкг дозирующий аэрозольный ингалятор (1-2 дозы) или через небулайзер 2,5 мг/3 мл; 
  • повторное введение эпинефрина в указанной выше дозировке в/м или внутривенно. 
  • вызов реанимационной бригады.

Мероприятия третьего порядка 

  1. введение кортикостероидов (для предотвращения поздних симптомов анафилаксии) ‒ преднизолон 90 - 120 мг (детям 2 - 5 мг/кг) в/м или в/в или внутрь; 
  2. введение антигистаминных лекарственных средств для терапии кожных симптомов (крапивница, ангиоотек) в/м клеместин 2 мг или хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 25 - 50 мг в/м или в/в или внутрь; 
  3. доставку пациента в отделение анестезиологии и реанимации ближайшей организации здравоохранения, с госпитализацией минуя приемное отделение. 

Длительность наблюдения и мониторинг при неосложненном течении анафилаксии - не менее 24 ч. Дифференциальная диагностика анафилаксии включает заболевания и состояния со сходной клинической картиной. Наличие только ангиоотека или крапивницы не является анафилаксией и оказание медицинской помощи при этом включает: 

  • введение антигистаминных лекарственных средства в/м, в/в или внутрь для терапии кожных симптомов (клеместин 2 мг; хлоропирамин 20 мг; дифенгидрамин 25–50 мг); 
  • введение кортикостероидов - преднизолон 25-30 мг (детям 0,5-1 мг/кг); 
  • наблюдение в течение 4 ч. 

Алгоритм сердечно-легочной реанимации взрослым

Ведущей причиной смерти во всем мире, в том числе и в Беларуси является смертность от ишемической болезни сердца (53,2 %). Более 60 % летальных исходов в данной группе пациентов вызваны внезапной остановкой сердца в основе которой лежат тахи- и брадиаритмии. Поэтому при работе с нарушениями ритма надо быть готовым к оказанию сердечно-легочной реанимации (далее – СЛР). В соответствии с международными рекомендациями по СЛР при работе с пациентом, имеющим остановку сердечной деятельности необходимо следовать «цепочке выживания»: 
  • раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи; 
  • раннее начало СЛР; 
  • раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний); 
  • ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход. 
Предварительные действия: 
  1. удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности; 
  2. проверить, реагирует ли пострадавший на внешние воздействия;
  3. повернуть пациента на спину; 
  4. проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей; 
  5. если пострадавший не отвечает – оказывать СЛР. 

Алгоритм базовой СЛР:

Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки, обеспечивая экскурсию грудной клетки на 4–5 см. Число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту. После проведения цикла из 30 компрессий на грудную клетку выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30:2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессий грудной клетки является более приоритетной в сравнении с искусственных дыханием. Сразу переходим к алгоритму квалифицированной СЛР: 
Условия обеспечения квалифицированной СЛР: 
  1. обеспечить венозный доступ, 
  2. подачу кислорода, 
  3. подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора. 

Алгоритм квалифицированной СЛР:

1. по ходу СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины: 
  • гипоксемию; 
  • гиповолемию; 
  • гипо-/гиперкалиемию; 
  • гипотермию, 
  • напряженный пневмоторакс; 
  • тампонаду сердца; 
  • токсические воздействия; 
  • тромбоэмболию; 
  • гипогликемию; 
  • травму. 
2. Определить ритм: 
  • если  фибрилляция  желудочков/желудочковая  тахикардия  (далее – ФЖ/ЖТ) – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ», 
  • Если асистолия, электромеханическая диссоциация – Протокол «Асистолия». 
Протокол «ФЖ/ЖТ»: 
  1. нанести несинхронизированный разряд дефибриллятора (200 Дж бифазный и 360 Дж монофазный дефибриллятор) и сразу же возобновить СЛР; 
  2. продолжать СЛР после первого разряда в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут; 
  3. определить ритм: 
  4. если ФЖ/ЖТ – нанести очередной разряд дефибриллятора (второйи последующие разряды – максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), 
  5. с этого момента обеспечить введение вазопрессора адреналина (эпинефрин) 0,1 % раствор) 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе; 
  6. если асистолия, электромеханическая диссоциация – перейти  к  протоколу  «Асистолия»; 
  7. продолжать СЛР после второго разряда в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут; 
  8. определить ритм: 
  9. если ФЖ/ЖТ – нанести очередной разряд дефибриллятора (все  последующие разряды – максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), данная ФЖ/ЖТ считается резистентной к терапии. 
  10. С этого момента кроме введения вазопрессора (адреналина) необходимо использовать только одно из ниже перечисленных антиаритмическихсредств:
  • a. амиодарон 300 мг (2 ампулы) внутривенно болюсно однократно 5% раствор 6 мл. 
  • При необходимости можно повторить через 5 минут введение еще 150 мг амиодарона 5 % раствор 3 мл (1  ампула).  Как  только  ФЖ  устранена –  налаживают  поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов), при необходимости – дольше. 
  • b.  лидокаин  (при  отсутствии  амиодарона)  из  расчета  1–1,5 мг/кг (2 %  раствор 3–6 мл), при необходимости можно повторить из расчета 0,5 мг/кгдо 2 дополнительных введений до суммарной дозы в течение первых 30 минут из расчета3 мг/кг массы тела; 
  • c. прокаинамид (новокаинамид) 10 % – 10 мл. 
Дополнительные меры по купированию ФЖ/ЖТ: 
  1. при  наличии  веретенообразной  ЖТ  (torsade  de  points),  подозрении  на  недостаток магния  (интенсивная  диуретическая  терапия  в  анамнезе)  рассмотреть  введение  раствора MgSO4 25 % раствор 5–10 мл, 50 % раствор 2–4 мл внутривенноено струйно; 
  2. при  наличии  брадизависимой  веретенообразной  ЖТ  наладить  временную чрескожную/эндокардиальную стимуляцию желудочков; 
  3. при наличии  непрерывно  рецидивирующей  полиморфной  желудочковой тахикардии, которую можно  квалифицировать  как  «электрический  шторм»  показано болюсное введение бета-блокаторов (метопролол 0,1 % 5,0 мл.) 
Протокол «Асистолия»: 
  1. если асистолия, электромеханическая диссоциация – обеспечить введение:

      -  вазопрессора: адреналин  0,1 %  раствор  1 мл  (1 мг)  внутривенно болюсно  каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе, 

      - атропин  0,1 %  раствор  1 мл  внутривенно  болюсно,  можно  повторить  каждые 3–5 минут до 3 доз; 

  1. если ФЖ/ЖТ – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»; 
  1. при  возможности  обеспечить  временную  наружную/эндокардиальную стимуляцию; 
  1. продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов. 
Важно: 
При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии  (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, ина фоне синдрома WPW) методом выбора будет являться электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии. Диагностика  СН  и  консультации  специалистов  должны  осуществляться  в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения:  в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого  оборудования  и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.  Медикаментозная  терапия  СН  должна  осуществляться  всем  пациентам в соответствии  с  данным  клиническим  протоколом  вне  зависимости  от уровня  ее проведения. 
Хирургическое  лечение  СН  должно  осуществляться  в  соответствии  с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при  наличии  необходимого  оборудования  и  специалистов)  и  республиканских организаций здравоохранения.

Алгоритм оказания неотложной помощи детям

1. Основные признаки клинической смерти:
отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания; исчезновение пульса на крупных артериях (сонные, бедренные); бледный или сероземлистый цвет кожи; зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия.
Оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния.

Два обязательных действия до начала сердечно-легочной реанимации (далее-СЛР):

  • отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);
  • при возможности вызвать на себя специализированную бригаду.

1.1. Последовательность реанимационных мероприятий:

1.1.1. восстановление проходимости дыхательных путей:
  • уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, асфальт, пол);
  • очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс;
  • слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути 
  • (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею 
  • кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни;
  • выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
1.1.2. восстановление дыхания:
начать искусственную вентиляцию легких (далее-ИВЛ) мешком «Амбу» (при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента: 
  • у новорожденных – 40 в 1 мин, 
  • у детей первых лет жизни – 20 в 1 мин, 
  • у подростков – 15 в 1 мин.
1.1.3. восстановление кровообращения – закрытый массаж сердца (далее – ЗМС):
1.1.3.1. точка приложения силы при компрессии:
  • у детей до 1 года располагается на ширину одного пальца ниже сосковой линии;
  • у детей 1-7 лет - нижняя часть грудины;
  • у детей старше 10 лет - нижняя часть грудины.
1.1.3.2. глубина вдавления грудной клетки:
  • до 1 года - 1,5 - 2,5 см; 
  • 1 -7 лет - 2,5 - 3,5 см;
  • старше 10 лет - 4 -5 см.
1.1.3.3. у новорожденных и детей первого года жизни ЗМС производят 2 пальцами, от 1 года до 8 лет – ладонью одной руки, старше 8 лет – кистями обеих рук.
1.1.3.4. частота компрессий в 1 минуту: 
  • до 1 года - 100 – 120;
  • 1-8 лет - 80 – 100;
  • старше 8 лет – 80.
1.1.3.5. соотношение между ИВЛ и ЗМС:
  • 1 реаниматор 2 : 15 (2 вдоха – 15 компрессий);
  • у грудных детей соотношение 1 : 5 даже при работе 1 врача;
  • при работе 2 и более реаниматоров соотношение ИВЛ и ЗМС 1 : 5.
  • Состояние ребенка повторно оценивается через 1 минуту после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
1.2. Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС:
  • наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
  • уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;
  • сужение зрачков и появление реакции на свет.
1.3. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:
1.3.1. если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и ЗМС, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:
  • 0,18% раствор эпинефрина из расчета 0,01 мл/кг, разводят 1 мл 0,18% эпинефрина на 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят 0,1 мл/кг 0,018% разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение СЛР;
  • 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);
  • по показаниям (продолжительность СЛР более 8-10 мин) раствор бикарбоната натрия из расчета 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ; 
  • для введения эпинефрина и натрия бикарбоната необходимо использовать разные венозные доступы;
  • 2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг (у новорожденных 0,5 мг/кг) при фибрилляции сердца;
1.3.2. инфузионная терапия:
  • ввести 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-15 мл/кг (введение растворов глюкозы при СЛР противопоказано);
  • пути введения лекарственных средств при СЛР: в/в, эндотрахеальный.
1.4. электроимпульсная терапия (далее-ЭИТ), показания к применению:
  • фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия;
  • ЭИТ у детей проводят сериями из 3 разрядов: 2 Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг.
1.5. показания к прекращению СЛР:
отсутствие положительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимационных мероприятий в течение 30 мин в условиях нормотермии.

2. Особенности реанимации новорожденных. 

2.1. Последовательность действий при реанимационной ситуации:
  • отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);

  • при возможности вызвать на себя специализированную бригаду; 

  • насухо вытереть новорожденного;

  • осмотреть и оценить состояние (цвет слизистых, оценка дыхания, частоту сердечных сокращений);

  • очистить ротовую полость;

  • начать реанимационные мероприятия.

2.2.Осмотр и оценка состояния новорожденного.

Шкала Апгар не используется для принятия решения о необходимости проведения реанимации, она предназначена для оценки состояния новорожденного не нуждающегося в реанимационной помощи.
Решение о начале проведения реанимационных мероприятий принимается на основании 3 критериев.
2.2.1. Цвет кожи – цианоз слизистых достоверно указывает на наличие гипоксемии.
2.2.2. Оценка спонтанной дыхательной активности – производится с помощью визуальной экскурсии грудной клетки и аускультации с целью установления дыхательных шумов. Оценка только экскурсий грудной клетки недостаточно, так как возможна обструкция дыхательных путей и в этом случае дыхание будет неэффективным, несмотря на сохраняющуюся экскурсию грудной клетки. В норме новорожденный всегда отвечает на тактильную стимуляцию, поэтому при установлении факта наличия недостаточной респираторной активности, первое действие – тактильная стимуляция (похлопывание по подошвам стоп или потирание по спине). Данные действия выполняются не более 2 раз, если нет ответа – выполнять ИВЛ мешком Амбу. Для выполнения вентиляции мешком Амбу новорожденному с апноэ, неадекватным дыханием, или при наличии центрального цианоза используется 100% кислород. При адекватном дыхании и частоте сердечных сокращений (далее-ЧСС) более 100 в минуту используется оксигенотерапия не более 5 л/мин через лицевую маску на короткий промежуток времени до восстановления тактильной чувствительности. Как только новорожденный становится розовым, осуществляется пошаговый «уход» от концентрации кислорода.
2.2.3. ЧСС и ритм оцениваются аускультативно. При отсутствии сердечных тонов – проводить вентиляцию мешком Амбу в течение нескольких секунд с последующей повторной оценкой. ЧСС менее 100 ударов – показание для проведения вентиляции мешком Амбу.

2.3. Последовательность реанимационных мероприятий:

  1. восстановление проходимости дыхательных путей:
  2. открыть рот, слегка разогнув голову, и выполнить аспирацию из ротоглотки и носа (аспирация должна проводиться за короткий промежуток времени);
  3. если при аспирации получен меконий – интубация трахеи (таблица 1) и аспирация из трахеобронхиального дерева (в условиях реанимационной бригады) через интубационную трубку (продолжительность манипуляции не более 20 сек);

 

Похожие статьи